有关区县卫生局、新农合定点医疗机构:
为规范定点医疗机构医疗服务行为,切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”(以下简称“四合理”),维护农民利益,有效控制医疗费用,切实减轻参合农民就医负担,保障新农合制度持续健康发展,我局定于近期开展新农合定点医疗机构检查,现将有关事项通知如下:
一、检查范围
采取抽查的方式在全市范围内开展新农合定点医疗机构检查工作。每区县抽查以下单位:
(一)区(县)中心医院;
(二)2家社区卫生服务中心及所属2所村卫生室;
(三)部分三级医院。
二、检查内容
重点检查2011年1月至7月定点医疗机构参合农民医疗服务行为和新农合基金管理情况,主要包括以下内容:
(一)加强新农合基金管理,做好“四合理”相关制度建设执行情况;
(二)医疗机构做好“四合理”,规范医疗服务行为情况;
(三)执行新农合相关政策,加强新农合实时结报,规范结报流程,严格结报审核情况。
三、检查方法
(一)检查组成员
组长:瞿介明 市卫生局副局长
副组长:刘红炜 市卫生局合作医疗管理处处长
陈政 市合作医疗事务中心负责人
杨颖华 市卫生局合作医疗管理处副处长
张文忠 市卫生局合作医疗管理处调研员
组员:内科、外科及护理专家、新农合办公室主任等,共11人
(二)检查方式
采取重点检查与随机抽查、现场实地检查与资料核查相结合的方式。
1.听汇报。限定在60分钟之内,主要是医院介绍规范医疗服务行为,加强新农合基金使用管理,开展新农合实时结报工作的基本情况,以及控制医疗费用上升的措施和取得的具体效果。
2.查病历。各区县新农合经办机构提供今年结报发现有疑问的对象/机构名单。检查组到定点医疗机构后随机抽查病历:每个中心医院抽查总计30份住院病历,其中出院病历20份、在院病历10份,以及门诊1周的处方;社区卫生服务中心抽查总计20份住院病历,其中出院病历15份、在院病历5份,以及门诊1周的处方;村卫生室随机抽查总计门诊1个月的处方。抽查的出院病历应选住院时间一周以上的,抽查病历时附带医疗费用清单。病历、处方由检查组专家集中对“四合理”情况依据标准(详见附件)进行逐份审评打分。
3.看资料。现场看资料,问询病人,了解医疗机构工作开展情况。
4.提意见。检查评分结束后,对每区县情况形成报告并进行初步反馈,重点指出存在的问题,分析原因并提出意见与建议。
本次检查结果将形成专题报告报市领导,为制定本市加强新农合定点医疗机构管理有关政策提供依据。
四、检查时间
(一)2011年8月31日前,各区县提供重点抽查的名单(定点医疗机构和有关参合结报资料)。
(二)2011年9月上旬开展检查工作(具体日程安排另行通知)。
附件:1.上海市新农合定点医疗机构现场检查记录表
2.上海市新农合定点医疗机构病历处方核查记录表
上海市卫生局
二○一一年八月二十四日