工伤职工劳动能力鉴定（确认）表

被鉴

定人

姓  名

性别

出生年月

照片

身份证号码

联系电话

通讯地址及邮编

申请人

姓名或名称

与被鉴定人的关系

通讯地址及邮编

联系电话

用人

单位

单位名称

联 系 人

联系电话

通讯地址及邮编

工伤认定部位

工伤认定决定书编号

工伤受伤时间

申请鉴定、确认时治疗状况

主要受伤和治疗经过或职业病病史

申请

事由

申请人（签章）

年  月  日

劳动能力鉴定经办机构处理意见

检查

情况

年   月   日

专家组医疗诊断结论意见

年   月   日

专

家

组

签

名

姓  名

职称

单            位

劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论

被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）标准         （符合等级条款项）             、

。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）

（盖章）

二○   年     月     日

备注