上海市医保局关于本市部分医保定点医疗机构口腔科医保专项检查情况的通报
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上海市医保局关于本市部分医保定点医疗机构口腔科医保专项检查情况的通报
各医保定点医疗机构：
为了加强医保基金管理，规范医保定点医疗机构的医疗行为，我局于2007年1月15日至2月10日对34所定点医疗机构（其中二级医疗机构17所、一级医疗机构17所）的口腔科进行了医保专项检查。检查发现，部分医疗机构违反《关于公布〈上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围〉的通知》（沪医保〔2002〕31号）等医保有关规定的现象仍然存在，造成医保基金不合理支出。现将主要问题通报如下：
一、将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算
有10所定点医疗机构将义齿等自费项目纳入医保结算，共70人次，发生违规费用3.6万余元；有的医疗机构将自费项目套用医保支付项目名称纳入医保结算，如将义齿加工费以“埋伏多生牙拔除及单颌结扎固定术”名称进行医保结算；有的医疗机构将“铸造金属基托”、“铸造冠拆除”、“锤造冠拆除”等自费项目直接纳入医保结算；某医疗机构使用无证超声洁齿机进行治疗，并将费用纳入医保结算等等。
二、跨科配药和超量用药
有部分医疗机构的口腔科存在较多的跨科配药，如一地段医院口腔科医生，被查实跨科用内、外、妇、眼、皮肤科等药品85种；有14所医疗机构存在超量用药，如某地段医院为一患者在一个月内开肿痛安胶囊14盒，超过最大服用剂量4盒。
三、将无执业医师资质人员发生的医疗费用纳入医保结算
经查实，有3所医疗机构的没有执业医师资质的人员从事临床医疗，并将其发生的费用纳入医保结算，如某二级医疗机构的一名无职业医师资质的人员，发生并纳入医保结算的医疗费用达3.5万余元。
依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定，经研究，我局作出如下处理决定：
1.责令违规定点医疗机构立即整改；
2.追回违规结算的医保费用27.46万元。
希望全市各医保定点医疗机构引以为戒，规范医疗行为，认真执行医保有关规定，严格医保管理制度，切实保障医保基金的合理使用。
上海市医疗保险局
二○○七年四月五日