上海市安全生产监管局、市总工会
关于开展劳动防护用品专项检查的通知
(沪安监管发科[2005]104号)
劳动防护用品专项检查记录表
┌──┬────┬──┬────┬──┬─┬─┬─┬─┬───┐ │检查│ │检查│ │检查│ │联│ │电│ │ │单位│ │人员│ │时间│ │系│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │人│ │话│ │ ├──┼────┼──┼────┼──┴─┼─┴─┼─┼───┤ │受检│ │负责│ │受检部门│ │电│ │ │单位│ │ 人 │ │ 、岗位 │ │话│ │ ├──┼────┴──┴────┴────┴───┴─┴───┤ │行业│ (1)化工企业( ) (2)建筑施工( ) │ │类型│(3)金属冶炼( ) (4)船舶修造( ) │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ (5)电力( ) (6)装卸( ) │ │ │ (7)制造加工企业( ) (8)其它:_________│ │ │________________________ │ ├──┼───────────────────────────┤ │劳防│ 1.是否按国家、行业或地方配备标准为从业人员配发劳防用│ │用品│品 是()/否() │ │配置├───────────────────────────┤ │方面│ 2.所配发的劳防用品安全防护性能是否符合国家或行业标准│ │ │ 是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ ├──┼───────────────────────────┤ │教育│ 1.是否组织开展《中华人民共和国安全生产法》、《上海市│ │培训│安全生产条例》的培训 是( ) /否( ) 教育培训人数│ │方面│:____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 2.是否教育和指导从业人员正确佩带、使用防护用品 是(│ │ │ │ │ │ ) /否( ) │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 主要工作部门________ │ │ │ ________ ________;从事岗位____________ │ │ │ ____________;人数__________;培训时间___________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ ├──┼───────────────────────────┤ │管理│ 1.是否建立劳防用品专项经费管理制度 有( )/无( )│ │制度│建立时间___________; │ │方面│ 2.采购制度 有( │ │ │ ) /无( ) 建立时间____________; │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 验收制度 有( ) /无( │ │ │ ) 建立时间_______;保管制度有( ) /无( │ │ │ ) 建立时间_______;发放制度 有( ) /无( ) 建│ │ │立时间_________; │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 使用制度 有( ) /无( │ │ │ ) 建立时间_______;更换制度有( ) /无( │ │ │ ) 建立时间_______;报废制度 有( ) /无( ) 建│ │ │立时间_________; │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ └──┴───────────────────────────┘ ┌──┬───────────────────────────┐ │劳防│(1)安全帽 │ │用品├───────────────────────────┤ │存在│ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │问题│否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:_______│ │ │___________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(2)安全带 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称_________│ │ │___________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(3)安全网 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/否() │ │ │ 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ └──┴───────────────────────────┘ ┌──┬───────────────────────────┐ │劳防│(4)防护面具 │ │用品├───────────────────────────┤ │存在│ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │问题│否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:_______│ │ │___________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(5)防尘口罩 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称_________│ │ │___________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(6)防毒面具 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/否() │ │ │ 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ └──┴───────────────────────────┘ ┌──┬───────────────────────────┐ │劳防│(7)特种工作服 │ │用品├───────────────────────────┤ │存在│ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │问题│否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:_______│ │ │___________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(8) 安全鞋(靴) │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ │ ├───────────────────────────┤ │ │(9)其它 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 质量是否符合国家、行业标准是()/ │ │ │否() 存在的主要问题_________________________;采 │ │ │购数量________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 是否因质量问题造成伤亡事故是()/ │ │ │否() 伤亡情况:死____人、伤_____人 │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的生产企业名称:________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 不合格产品的采购途径:1.从个人或无│ │ │证经营单位采购 是()/否() 2.从销售经营单位采购 │ │ │是()/否() │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 销售不合格产品的单位名称__________│ │ │__________________________________________ │ │ ├───────────────────────────┤ │ │ 备注: │ └──┴───────────────────────────┘
附件二:劳动防护用品专项检查基本汇总表
填表单位(盖章)
┌─┬────┬───────────────────────┐ │序│ 名 称 │ 内 容 │ │号│ │ │ ├─┼────┼──┬───┬───┬───┬──┬──┬──┤ │1 │受检单位│化工│建设施│金属冶│船舶修│电力│装卸│其它│ │ │ 统计 │企业│ 工 │ 炼 │ 造 │ │ │制造│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 业 │ │ │ ├──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┬──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │2 │查│劳防│ │ │ │ │ │ │ │ │ │出│用品│ │ │ │ │ │ │ │ │ │问│配置│ │ │ │ │ │ │ │ │ │题├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │教育│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │培训│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │管理│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │制度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │采购│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │途径│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │其它│ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │3 │处│整改│ │ │ │ │ │ │ │ │ │理│情况│ │ │ │ │ │ │ │ │ │情├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │况│罚款│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │情况│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤ │ │ │其它│ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼──┼──┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼──┼──┼──┤ │4 │不│ │安全│安│安│防│防│防│特│安全│其它│ │ │ │合│ │ 帽 │全│全│护│尘│毒│种│鞋(│ │ │ │ │格│ │ │带│网│面│口│面│工│靴)│ │ │ │ │劳│ │ │ │ │具│罩│具│作│ │ │ │ │ │防│ │ │ │ │ │ │ │服│ │ │ │ │ │用├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┤ │ │品│生产│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │进│单位│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │入├──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┤ │ │使│经营│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │用│单位│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │领│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │域│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │情│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │况│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┘
说明:本表由各区县安监局,各区县局(产业)工会,各局,各控股公司、集团总公司等单位填写
填表单位负责人(盖章): 填表人: 联系电话: 填表时间: 年 月 日
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