市安监局关于两起化工企业火灾事故调查处理情况的通报
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沪安监管事故〔2011〕220号
各有关委、办、局，区（县）安全监管局，控股（集团）公司：
2011年9月8日22时53分，位于上海化工区的上海赛科石油化工有限责任公司烯烃工厂内一流量计旁路阀阀体阀盖突然分离，管道内超临界乙烯大量泄漏，引发火灾和爆炸，过火面积约200平方米。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约68.8万元。2011年9月23日22时25分左右，中石化上海高桥分公司炼油三部2号延迟焦化装置焦炭塔南塔顶盖机油气泄漏引发火灾。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约51万元。近日,市政府批复同意市政府事故调查组提出的对该2起事故的调查处理意见，认定这2起事故均为责任事故。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、“9•8”事故简要情况
2011年9月8日22时53分，上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称“赛科公司”）烯烃工厂送中国石化上海石油化工股份有限公司（SPC，以下简称“上海石化”）乙烯管线在运行过程中，其流量计FQ01001的旁路阀阀体阀盖突然分离，管道内超临界乙烯大量泄漏，引发爆炸和火灾。
经调查，事发阀门为赛科公司在2004年向浙江石化阀门有限公司（以下简称“浙江石化阀门公司”）采购。该阀门产品型号为AD3541W-900R，阀门设计制造依据的标准是API 600《石油、天然气螺栓连接阀盖钢制闸阀》，在该标准中没有产品型式试验要求，而当时有效的国内相关标准JB/T 7749-95《低温阀门技术条件》中明确提出了产品型式试验要求；阀门中法兰螺栓为浙江石化阀门公司向温州强瑞紧固件有限公司采购；阀门厂提供的螺栓标准采用的是ASTM A193-B8，这个标准为高温螺栓标准，而该阀门为低温阀门，应采用低温螺栓标准，即ASTM A320；阀门螺栓共有12副，API 600、GB/T12234标准中要求中法兰螺栓为全螺纹，而事故螺栓为半螺纹。在采
经鉴定，阀门螺栓断裂原因主要为：螺栓的碳含量超过标准要求，同时螺栓未进行固溶热处理（或处理不当）；另外，螺栓在沿海大气环境中服役是导致其发生沿晶应力腐蚀开裂的诱因。出口管线的材料性能正常，未发现可检测到的缺陷，出口管线的失效是由于高温作用导致的材料韧性过载爆破。
事故的直接原因是：流量计旁路阀的阀门螺栓断裂，引起阀体阀盖分离，导致高压乙烯大量泄漏喷出；高压乙烯大量泄漏产生热量、静电或阀盖崩开撞击平台时产生火花，引发火灾。
事故的间接原因是：浙江石化阀门公司提供的阀门未按照国内相关标准的规定进行型式试验，螺栓碳含量超过标准要求，未进行固溶热处理（或热处理不当），螺栓在沿海大气环境中长期服役是导致其发生沿晶应力腐蚀开裂的诱因；赛科公司对采购的阀门螺栓质量把关不严，致使不符合相关标准的阀门使用在装置中，未能从源头杜绝设备隐患，对在用压力管道自行检查时发现的螺栓质量异常情况，未进行及时有效处理，未彻底消除事故隐患，未保证本质安全；赛科公司特种设备管理存在漏洞，事故管道未按国家相关法规要求，未向检验机构申报全面检验，同时也从未对该段管道进行在线检验。
二、“9•23”事故简要情况
2011年9月23日凌晨0时40分左右，上海炼兴实业有限公司（以下简称“炼兴公司”）操作工在中国石化股份上海高桥分公司（以下简称“高桥分公司”）炼油三部，完成了2号延迟焦化装置焦炭塔南塔顶盖机关盖作业，但未将锁环操作到位。随后，高桥分公司操作工对焦碳塔进行试压测试和预热，开始生焦工艺作业。
当晚21时左右，南塔顶盖机液压螺栓处不断有油气泄漏，22时25分，顶盖机被掀开，大量高温油气喷出并发生燃烧。高桥分公司消防支队和市消防局接警后，赶赴现场灭火扑救，火势于23时15分得到基本控制，次日凌晨1时28分火势熄灭。
事故的直接原因是：作业人员在操作焦炭塔南塔顶盖机关盖作业时，未按操作规程要求将锁环操作到位，且连续两班作业人员巡检发现后未及时处置，造成顶盖机在锁环未完全锁紧状态下进行连续生焦作业，导致塔内油气将顶盖抛出后喷出自燃。
事故的间接原因是：炼兴公司对现场作业安全管理不力，特种设备操作人员未经专门培训，无证上岗操作；高桥分公司安全管理混乱，作业人员发现隐患后未立即上报，现场应急处置能力差，未能及时消除南塔顶盖机隐患，作业人员安全意识和责任心差，未严格执行交接班制度和现场巡检制度；高桥分公司未严格执行HSE管理规定，对承包单位及其作业人员资质审核不严，对承包单位现场安全管理未严格监督检查。
三、对两起事故有关责任单位和责任人的处理
市政府批复同意事故调查组提出的对“9•8”事故有关责任单位的处理意见。依据有关法律法规规定，对浙江石化阀门公司和赛科公司分别予以相应的行政处罚。
市政府批复同意事故调查组提出的对“9•23”事故有关责任单位和责任人的处理意见（具体处理情况见附件）。依据有关法律法规，对炼兴公司和高桥分公司分别予以相应的行政处罚。
四、深刻吸取事故教训，防范火灾事故重复发生
各企业尤其是危险化学品生产经营单位要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作。要坚决贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）要求。一是切实履行企业安全生产主体责任。企业要加强安全生产教育，不断提高员工安全意识和责任心，落实各项安全生产规章制度；要加强对员工的操作技能培训，作业人员必须按规定经培训合格、持证上岗并严格执行各项操作规程。二是强化工艺、设备及检维修等专业管理。严格执行各类安全操作规程和规定，要进一步加强对主要生产设备、危险物料管线等设施的日常维护，加强对特种设备的管理，要持续深入排查各类安全生产事故隐患。三是切实加强设备采购管理。完善设备采购相关规章制度，制定相关控制程序，加强对设备、设施采购环节的管理，杜绝不合格的产品进入生产流程，保证设备、设施本质安全，从源头杜绝设备隐患。四是要进一步加强应急管理和处置工作。针对安全管理中存在的薄弱环节，对企业现有预案体系、应急运行机制进行认真细致的梳理，并修订完善相关管理程序，确保事故处置及时有效到位。
附件：中国石化股份上海高桥分公司“9•23”火灾事故有关责任人员处理情况
上海市安全生产监督管理局
二〇一一年十二月十九日
附件：
中国石化股份上海高桥分公司“9•23”火灾事故有关责任人员处理情况
1、陈飞，炼兴公司焦炭塔南塔顶盖机操作员，建议对其给予解除劳动合同处分。
2、顾王章，炼兴公司焦化班长，建议对其给予留用察看一年处分，调离原工作岗位。
3、陆云毅，炼兴公司焦化工段长，建议对其给予行政记过处分，调离原工作岗位。
4、程良樑，炼兴公司汽车修理分公司经理，建议对其给予行政记过处分。
5、姚勇顺，炼兴公司总经理，建议对其给予行政警告处分。
6、张军，高桥分公司炼油三部2号焦化装置三班班长，建议所在公司对其给予2000元的经济处罚。
7、朱骏，高桥分公司炼油三部2号焦化装置一班班长，建议所在公司对其给予2000元的经济处罚。
8、胡俊，高桥分公司炼油三部2号焦化装置工艺员，建议所在公司对其给予留用察看一年处分。
9、王忠，高桥分公司炼油三部副部长，建议所在公司对其给予免职处分。
10、陈建良，高桥分公司炼油三部副部长，建议所在公司对其给予行政记过处分。
11、姚昱晖，高桥分公司炼油三部部长，建议所在公司对其给予免职处分。
12、谢光煜，高桥分公司生产调度处处长，建议所在公司对其给予行政警告处分。
13、顾雪东，高桥分公司设备动力处副处长，建议所在公司对其给予行政警告处分。
14、周鹏飞，高桥分公司人力资源处处长，建议所在公司对其给予5000元的经济处罚。
15、顾荣，高桥分公司HSE管理处处长，建议所在公司对其给予3000元的经济处罚。
16、陶旭海，高桥分公司高桥分公司副总经理，建议按干部管理权限由中国石化股份有限公司给予行政记过处分。